דר תומר גולדברגר | טופס הפנייה

עבור רופאי שיניים;
שלחו אלינו את הטופס המלא וכך נוכל לקדם את תהליך הטיפול.

השתמשו בטופס ההפנייה שלנו, מלאו את
הפרטים הנדרשים והחלו בתהליך.

 שם הרופא המפנה: *
 פרטי התקשרות רופא: *
 שם המטופל המופנה: *
 פרטי התקשרות מטופל: *
 הנני מפנה את המתרפא/ה לטיפול/התייעצות לטיפול שורש בשיניים/חידוש טיפול שורש/טיפול שורש כירורגי (אפיסקטומי) הבאות:
(אנא הקלידו את מספרי השיניים עבורם נדרש הטיפול) *
 הערות