דר תומר גולדברגר | טופס הפנייה
עבור רופאי שיניים;
שלחו אלינו את הטופס המלא וכך נוכל לקדם את תהליך הטיפול.
השתמשו בטופס ההפנייה שלנו, מלאו את
הפרטים הנדרשים והחלו בתהליך.
שם הרופא המפנה: *
פרטי התקשרות רופא: *
שם המטופל המופנה: *
פרטי התקשרות מטופל: *
הנני מפנה את המתרפא/ה לטיפול/התייעצות לטיפול שורש בשיניים/חידוש טיפול שורש/טיפול שורש כירורגי (אפיסקטומי) הבאות:
(אנא הקלידו את מספרי השיניים עבורם נדרש הטיפול) *
הערות