הוראות למילוי הטופס: נכס לא ראוי לשימוש הינו נכס שניזוק במידה שאי אפשר להשתמש בו ולא משתמשים בו.
תקופת פטור ראשונה - עם מסירת ההודעה לא יהיה חייב בשיעורי ארנונה נוספים בשלוש השנים שממועד מסירת ההודעה.
תקופת תשלום - יהיה חייב בארנונה לגבי אותו בניין בחמש השנים שמתום אותה תקופה, בסכום המזערי בהתאם להוראות לפי סעיפים 8 ו-9 לחוק הסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב), התשנ"ג-1992, הקבוע לסוג הנכס המתאים לבניין על פי השימוש האחרון שנעשה בבניין.
תקופת פטור שנייה - חלפה תקופת התשלום והבניין נותר במצב של נכס הרוס או ניזוק כאמור ימסור מחזיק הבניין לעירייה הודעה בכתב על כך ולא יהיה חייב בשיעורי ארנונה נוספים.
