הזמנת ציוד אשפוז בית
מספר זהות של המשתמש בציוד: *
שם משפחה: *
שם פרטי: *
טלפון נייד של איש הקשר: *
טלפון 2 : *
טלפון 3 : *
ישוב : *
רחוב: *
מס' בית : *
דירה : *
דוא''ל: *
פריטי השאלה
מיטת בית חולים חשמלית (פיקדון 360 ש"ח)
מנוף הרמה (פיקדון 360 ש"ח)
כורסא סיעודית (פיקדון 360 ש"ח)
פריטים נלווים:
מזרן חדש עבור מיטת בית חולים (רכישה - 290 ש"ח)
מזרן מחודש עבור מיטת בית חולים (רכישה - 160 ש"ח)
מגן מזרן למיטה (רכישה - 40 ש"ח)
ערסל מחודש עבור מנוף הרמה (רכישה - 180 ש"ח)
קומה *
מעלית בבנין? *
כן
לא
משקל מוערך של המשתמש *
אני מאשר/ת כי קראתי את נהלי ההשאלה במלואם. *
אני מאשר
