שאלון ביטוח רכב (במקביל למילוי השאלון יש לשלוח אישור על עבר ביטוחי 3 שנים אחורה)
שם פרטי *
שם משפחה
*
מס' ת.ז. *
תאריך לידה *
זכר/קבה *
זכר
נקבה
כתובת מלאה למכתבים *
טלפון נייד
תאריך הרצוי לתחילת ביטוח הרכב *
הביטוח המבוקש *
חובה+מקיף
חובה+צד ג'
מס' הרכב *
שנת יצור של הרכב *
האם נוהג בשבת? *
כן
לא
האם הרכב מונע בגז? *
כן
לא
האם יש לך עבר פלילי? *
כן
לא
האם חברת ביטוח סירבה לבטח/לחדש לך ביטוח בעבר?
כן
לא
פרטי הנהגים ברכב *
כל נהג
נהג נקוב
2 נהגים נקובים
נהג צעיר
האם עומד לנהוג ברכב נהג צעיר? אם כן סמן
מתחת לגיל 21
גל 21-24
תאריך לידה של הנהג הצעיר
מין הנהג הצעיר
זכר
נקבה
ותק נהיגה של הנהג הצעיר (בשנים)
תאריך לידה נהג עיקרי *
ותק נהיגה של הנהג העיקרי
האם בעל הרכב הוא נהג צעיר/חדש?
כן
לא
מס' שלילות רישיון ב-3 שנים אחרונות
מס' תביעות גוף ב-3 שנים אחרונות
מס' תביעות ב-3 שנים אחרונות
