הצהרת בריאות לביטוח בריאות

 שם פרטי 
 שם משפחה

 
 מס' ת.ז.  
 תאריך לידה 
 האם קיימת מחלת נפש או בעיה נפשית מאובחנת לרבות מתח, חרדה ודיכאון 
כן
לא
 טלפון נייד 
 האם קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ללב/ כלי דם/מערכת דם היקפית (פריפריאלי)/הפרעת קצב /בעייה במסתמי הלב/מומי לב? 
כן
לא
 האם קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ל: מערכת העצבים/המוח /טרשת נפוצה/ ניוון שרירים/
/מחלה ניוונית אחרת /אירוע מוחי/ פוליו/ הפרעות קשב וריכוז /האם פנית לרופא להתיעצות
בשל ירידה בקוגניציה או בזיכרון אפילפסיה? 
כן
לא
 שאלון עישון 
מעולם לא עישנתי
עישנתי בעבר
הנני מעשן או עישנתי בשנתיים האחרונות
 במידה וענית שמעשן/ת אנא רשום/י מס' סיגריות ליום וכמה שנים את/ה מעשן/ת 
 גובה בס"מ 
 משקל בק"ג 
 האם חל שינוי במשקלך בשנתיים האחרונות?  
כן
לא
 האם קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות לדם: מחלות דם בעיות קרישה אנמיה לוקמיה פוליציטמיה? 
כן
לא
 האם קיימות מחלות כרוניות עם המלצה לטיפול תרופתי או בדיאטה במהלך עשר השנים האחרונות:
שאלון שומנים בדם, שאלון סוכרת, יתר לחץ דם סכרת )לרבות סכרת הריון( שומנים גבוהים/כולסטרול תסמונת מטבולית? 
כן
לא
 האם קיים גידול שפיר / גידול ממאיר / מחלה ממארת (סרטן)? 
כן
לא
 האם קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ל: מערכת העיכול/ המעיים/ כיס המרה ודרכי מרה /הטחול/
פי הטבעת/ ושט /קיבה/ כבד/ שחמת כבד/ מחלת צהבת (הפטיטיס)לסוגיה/
הפרעות בתפקוד כבד/ כבד שומני
 
כן
לא
 האם קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ל: כליות דרכי שתן /אבנים בכליות או בדרכי השתן/
מום כלייתי מולד/ אי ספיקת כליות/ הפרעה בתפקודי כליה /חלבון בשתן/ דם בשתן?
 
כן
לא
 האם קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ל: ריאות/ דרכי הנשימה/ אלרגיות הקשורות במערכת הנשימה? 
כן
לא
 האם קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ל: ריאומטולוגיה/רקמות חיבור/ דלקות פרקים
לופוס (זאבת)/ גאוט/ פיברומיאלגיה / כאב כרוני קדחת ים תיכונית (FMF )/
דלקת פרקים פסוריאטית/דלקת הקשורה למחלה אוטואימונית? 
כן
לא
 האם קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ל: עור/ מין /פסוריאזיס?

 
כן
לא
 האם קיימות מחלות זיהומיות/איידס/נשאות לאיידס? 
כן
לא
 שאלה לנשים בלבד: האם קיימות בעיות גניקולוגיות/בעיות שדיים/טיפולי פוריות/הפלות חוזרות/שחלות פוליצסטיות? 
כן
לא
 שאלה לנשים בלבד: האם את בהריון? 
כן
לא
 האם קיימות הבעיות הבאות:
מחלות עיניים /הפרעות ראיה/עדשות משקפיים מספר מעל 7? *
כן
לא
 האם קיימות בעיות/מחלות הקשורות ל: אף/אוזן/גרון/בעיות שמיעה? *
כן
לא
 האם נעדרת מעבודה עקב מחלה או תאונה או היית בחופשת מחלה יותר מעשרה
ימים רצופים, בחמש השנים האחרונות? *
כן
לא
 האם קיימת בעיה/הפרעות/מחלות אורתופדיות /כאבי גב/ בעיה בעמוד שדרה/ מפרקים ועצמות /בלט דיסק
/פריצת דיסק /בעיות או קרעים ברצועות /בעיות או קרעים במיניסקוס /CTS /אוסטיאומיאליטיס כרוני? *
כן
לא
 האם קיימת ירידה בצפיפות העצם (אוסטיאופורוזיס)? *
כן
לא
 האם שתית או הנך שותה משקאות אלכוהוליים באופן קבוע (מעל שתי מנות ביום)? *
כן
לא
 האם אתה צורך או צרכת סמים? *
כן
לא
 היסטוריה משפחתית: האם, למיטב ידיעתך, בקרב אחד מקרוביך(אב/אם/אחים/אחיות),
היו או יש את המחלות הבאות: מחלות לב, שבץ מוחי, סרטן, סוכרת, כליות פוליציסטיות, טרשת נפוצה,
ניוון שרירים, מחלת הנטינגטון, מחלות נפשיות, מחלת פרקינסון, מחלת אלצהיימר? *
כן
לא
 נכות, אחוזי נכות ומום מולד: האם נקבעה לך נכות או הוגשה מטעמך בקשה לקביעת נכות, כתוצאה
תאונה או מום מולד? *
כן
לא
 האם בבדיקות דם שביצעת בחמש השנים האחרונות נמצאה חריגה בממצאי בדיקות הדם או השתן
שדרשה המשך בירור?  *
כן
לא
 אשפוזים: האם אושפזת או הופנת לבית חולים לצורך אשפוז )לרבות בחדר מיון( כתוצאה ממחלה או
תאונה בעשר השנים האחרונות? *
כן
לא
 ניתוחים: האם עברת או הומלץ לך לעבור ניתוח בעשר השנים האחרונות? *
כן
לא
 תרופות: האם את/ה נוטל/ת תרופות או הומלץ לך ליטול תרופות באופן קבוע בעשר השנים האחרונות? *
כן
לא
 האם טרם סיימת הליך ברור של תופעה או מחלה אליו הופנית בשנתיים האחרונות, וטרם נקבעה אבחנה
סופית? סוג הבדיקות: ממוגרפיה, מיפוי עצמות, צנתור, מיפוי לב, אקו לב, CT, MRI ,אולטרסאונד- שלא
חלק ממעקב הריון, ביופסיה, דם סמוי, קולונוסקופיה, גסטרוסקופיה. *
כן
לא