הצהרת בריאות לביטוח חיים משכנתא
שם פרטי
שם משפחה
מס' ת.ז.
תאריך לידה
האם בעשר השנים האחרונות נטלת תרופות או הומלץ לך ליטול תרופות או לשמור על דיאטה
לצורך טיפול ב: יתר לחץ דם /סכרת (לרבות סכרת הריון וטרום סכרת)/
שומנים גבוהים/כולסטרול /תסמונת מטבולית
כן
לא
טלפון נייד
האם קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ללב/ כלי דם/מערכת דם היקפית (פריפריאלי)/הפרעת קצב /בעייה במסתמי הלב/מומי לב?
כן
לא
האם קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ל: מערכת העצבים/המוח /טרשת נפוצה/ ניוון שרירים/
/מחלה ניוונית אחרת /אירוע מוחי/ פוליו/ הפרעות קשב וריכוז /האם פנית לרופא להתיעצות
בשל ירידה בקוגניציה או בזיכרון אפילפסיה?
כן
לא
שאלון עישון
מעולם לא עישנתי
עישנתי בעבר
הנני מעשן או עישנתי בשנתיים האחרונות
במידה וענית שמעשן/ת אנא רשום/י מס' סיגריות ליום וכמה שנים את/ה מעשן/ת
גובה בס"מ
משקל בק"ג
האם חל שינוי במשקלך בשנתיים האחרונות?
כן
לא
האם היו/קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ל: ריאות /דרכי הנשימה/
אלרגיות הקשורות במערכת הנשימה?
כן
לא
האם היו/קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ל: מערכת העצבים /המוח /טרשת נפוצה/
ניוון שרירים או מחלה ניוונית אחרת /אירוע מוחי /פוליו /הפרעות קשב וריכוז/
האם פנית לרופא להתייעצות בשל ירידה בקוגניציה או בזיכרון/ אפילפסיה
כן
לא
האם קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ל: מערכת העיכול/ המעיים/ כיס המרה ודרכי מרה /הטחול/
פי הטבעת/ ושט /קיבה/ כבד/ שחמת כבד/ מחלת צהבת (הפטיטיס)לסוגיה/
הפרעות בתפקוד כבד/ כבד שומני
כן
לא
האם היה/קיים גידול שפיר /גידול ממאיר /מחלה ממארת (סרטן)
לימפומה של העור (מיקוזיס פונגואידס)
כן
לא
האם היתה/קיימת מחלת נפש או בעיה נפשית מאובחנת (לרבות מתח, חרדה ודיכאון)?
כן
לא
האם קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ל: ריאומטולוגיה/רקמות חיבור/ דלקות פרקים
לופוס (זאבת)/ גאוט/ פיברומיאלגיה / כאב כרוני קדחת ים תיכונית (FMF )/
דלקת פרקים פסוריאטית/דלקת הקשורה למחלה אוטואימונית?
כן
לא
האם היו/קיימות מחלות או בעיות רפואיות הקשורות ל: כליות/ דרכי שתן /אבנים בכליות או בדרכי
השתן /מום כלייתי מולד/ אי ספיקת כליות /הפרעה בתפקודי כליה/
חלבון בשתן /דם בשתן
שאלון כליות / דרכי השתן /
בלוטת הערמונית
10 .מחלות או בעיות רפואיות הקשור
כן
לא
האם קיימות מחלות זיהומיות/איידס/נשאות לאיידס?
כן
לא
נכות, אחוזי נכות ומום מולד: האם נקבעה לך נכות או הוגשה מטעמך בקשה לקביעת נכות,
כתוצאה ממחלה, תאונה או מום מולד?
כן
לא
תרופות: האם את/ה נוטל/ת תרופות או הומלץ לך ליטול תרופות באופן קבוע בעשר
השנים האחרונות?
כן
לא
אלכוהול: האם שתית או הנך שותה משקאות אלכוהוליים באופן קבוע(מעל שתי מנות ביום)?
כן
לא
סמים: האם אתה צורך או צרכת סמים?
כן
לא
אשפוזים: האם אושפזת או הופנת לבית חולים לצורך אשפוז )לרבות בחדר מיון(
כתוצאה ממחלה או תאונה בעשר השנים האחרונות?
כן
לא
האם טרם סיימת הליך ברור של תופעה או מחלה אליו הופנית בשנתיים האחרונות,
וטרם נקבעה אבחנה סופית? (סוג הבדיקות: ממוגרפיה, מיפוי עצמות, צנתור, מיפוי
לב, אקו לב, CT, MRI ,אולטרסאונד- שלא חלק ממעקב הריון, ביופסיה, דם סמוי,
קולונוסקופיה, גסטרוסקופיה).
כן
לא
מהו סכום ההלוואה הכולל?
הערות
