טופס רישום לגביע קאנטרי פולג ה-2
אנא מלאו את כל השדות עבור הספורטאי/ת. רישום לתחרות = מילוי טופס + תשלום בהתאם לתאריכים המצוינים בפירוט שלמטה (אין קישור לתשלום, נא להעביר בביט או פייבוקס לנייד של סנסאי משה - 0502686165)
תאריך לידה מלא של הספורטאי/ת (dd/mm/yyyy)
חגורה
לבנה
לבן-צהוב
צהובה
צהוב-כתום
כתומה
כתום-ירוק
ירוקה
כחולה
סגולה
חומה
שחורה
שם ומשפחה
ת.ז של הספורטאי/ת
שם המועדון
מרכז קראטה פולג - נתניה (סנסאי ליאת ומשה רוקח)
מרכז קראטה רוקח - סניף קאנטרי פולג (סנסאי גילעד רוקח)
מרכז קראטה רוקח - סניף נופי ים, ת"א (סנסאי ליאת רוקח וסנסאי גילעד רוקח)
קראטה ספיריט (סנסאי ראובן שרף)
קראטה מובמנט (סנסאי אסף דקל)
אחר
אני מאשר/ת בזאת כי ידוע לי כי התחרות מצולמת וכי יתכן ויעשה שימוש בתוצרי הצילום באפיקי המדיה השונים *
מאשר/ת
