טופס החלפת פרטים במקרה תאונה

לקוח יקר
אנחנו מקווים שאת.ה בסדר ובריאים.
במקרה של תאונה מלאו את כל הפרטים האפשריים וכמו כן צלמו באם ניתן את הרכב ואופן התאונה מכל זווית.

שם ממלא הטופס *

תאריך התאונה *

שעת התאונה *

כתובת/ מיקום התאונה *

מספר רכב איתו קרתה התאונה *

סוג רכב איתו קרתה התאונה

צבע רכב איתו קרתה התאונה

שם הנהג/ת של הרכב איתו קרתה התאונה *

תעודת זהות של הנהג/ת של הרכב איתו קרתה התאונה *

כתובת של הנהג/ת של הרכב איתו קרתה התאונה *

טלפון של הנהג/ת של הרכב איתו קרתה התאונה *

שם בעל/ת של הרכב איתו קרתה התאונה

תעודת זהות של בעל/ת של הרכב איתו קרתה התאונה

כתובת של בעל/ת של הרכב איתו קרתה התאונה

טלפון של בעל/ת של הרכב איתו קרתה התאונה

שם חברת הביטוח של הרכב איתו קרתה התאונה *

מספר פוליסת הביטוח של הרכב איתו קרתה התאונה *

שם סוכן הביטוח של הרכב איתו קרתה התאונה *

טלפון סוכן הביטוח של הרכב איתו קרתה התאונה *

שם וטלפון עדים לתאונה

הערות נוספות