שלב 1: פרטים אישיים ורפואיים לכושר לנוער- קיץ 24

♦במידה וקיימת בעיה רפואית לילד/ה ( כמפורט בהמשך הטופס) על ההורים להביא ביום הראשון למחנה מסמכים רפואיים אודות המגבלה / האלרגיה / הרגישות / עניין המחייב התייחסות לצוות הקייטנה.
♦הנני מתחייב/ת להודיע למתנ"ס מיידית על כל שינוי במצב הבריאותי של בני/בתי ועל כל בעיה ו/או מגבלה שתתגלה, וזאת מיד עם התגלותה.
♦בכל מקרה של מגבלה ו/או בעיה רפואית הנני מתחייב/ת לחתום גם על כתב התחייבות מיוחד שיימסר לנו ביחס לילד/ה עם מגבלה רפואית, ולנהוג בהתאם לאמור בו.
♦מובן לי כי על פי הנחיית משרד הבריאות חל איסור על צוות המחנה לתת לילד כל תרופה שהיא.
♦לידיעתכם, מילוי הטופס אינו מהווה אישור להרשמה. יש להשלים את כל תהליך הרישום, כולל תשלום. לאחר קליטת הרישום במערכת, תקבלו אישור הרשמה אשר יישלח בEMAIL.

 תאריך *
 שם פרטי של הילד/ה *
 שם משפחה *
 תעודת זהות  של הילד/ה  *
 כתותב מגורים ( רחוב ומספר בית) ? *
 שם הורה 1 ( פרטי +משפחה)  *
 נייד הורה 1  *
 שם הורה 2 ( פרטי +משפחה)  
 נייד הורה 2  
 טלפון לשעת חרום *
 שם הבית ספר *
 הנני מתחייב/ת להודיע על היעדרות בני / בתי מימי הקייטנה *
מאשר/ת .
 הנני מאשר/ת לשלוח אליי מידע כללי בדואר אלקטרוני, S.M.S, WhatsApp *
מאשר/ת
לא מאשר/ת
 הנני מאשר/ת להשתמש בתמונות שלי / של ילדיי שצולמו במהלך הפעילויות לצורך פרסום ויח"צ *
מאשר/ת
לא מאשר/ת
 לבני / בתי מגבלה בריאותית ו/או בעיה אחרת המחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד *
כן
לא
 במידה ולבנך / בתך מגבלה בריאותית ו/או בעיה אחרת המחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד- יש לפרט: 
 בני / בתי סובל/ת מרגישות / אלרגיה למזון או תרופות או גורם אחר / בעיה רפואית- ליקוי שמיעה, ליקוי ראייה, התעלפויות, התכווצויות, התקפי עצירת נשימה ו/או בעיה רפואית אחרת *
כן
לא
 במידה ובנך / בתך סובלים מאחת הבעיות לעיל, יש לפרט: 
 הילד/ה נוטל/ת תרופות קבועות *
כן
לא
 במידה ובנך /בתך נוטל/ת תרופות קבועות, יש לפרט: 
 במידה ולבנך / בתך יש צורך מיוחד / צורך בנגישות / עניין המחייב התייחסות או טיפול מיוחד, יש לפרט: 
 קופת חולים אליה משתייך/ת הילד/ה *
כללית
מכבי
לאומית
מאוחדת
 שם הסניף והרופא/ה המטפל/ת *
 אישור פרטים ומעבר למערכת התשלומים *
מאשר/ת ומעבר לשלב 2