טופס הרשמה למרכז למחול ח-יב 5 שיעורים

 תאריך *
 שם מלא של התלמיד.ה *
 ת.ז של התלמיד.ה *
 בשנת הלימודים תשפ"ה אני אהיה בכיתה *
 נייד תלמיד.ה *
 אני משתתף.ת  *
קלאסי
מודרני
קומפוזיציה
להקה
היפ הופ
גאז
אחר
 ישוב *
 מוסד חינוכי בו לומד.ת התלמיד.ה *
 שם הורה 1 *
 ת.ז הורה 1 *
 נייד הורה 1 *
 מייל הורה 1 *
 שם הורה 2 
 ת.ז הורה 2 
 נייד הורה 2 
 מייל הורה 2 
 הנני מאשר ומסכים להעלות תמונות מפעילויות המרכז למחול ברשתות החברתיות *
מאשר
לא מאשר
 מידע רפואי ורגישויות שעל צוות המרכז לדעת 
 הערות ובקשות אישיות 
 האם התלמיד.ה  *
תושב המועצה
אינו תושב המועצה
 אישור הורים ופרטים אישיים  *
הנני מאשר, כי הפרטים שמילאתי לעיל נכונים ומדוייקים ואני מתחייב לעדכן את צוות המרכז למחול בכל שינוי, אם יחול, כמו כן מאשר לצוות המרכז לשלוח לי עדכונים הנוגעים לפעילות המרכז במייל, הודעות SMS והודעות וואצאפ.