שאלון לביטוח חו"ל

על מנת לקבל את הצעת המחיר המשתלמת ביותר אנא מלא את השאלון הבא

 לאן אתה נוסע? 
 מה תאריך ההמראה מישראל? 
 מה תאריך הנחיתה בישראל? 
 שם מלא (פרטי+משפחה)  
 מס' ת.ז.  
 שם מלא (פרטי+משפחה)  באנגלית כפי שמופיע בדרכון 
 תאריך לידה 
 זכר/נקבה 
 טלפון נייד 
 האם אחת ממטרות הנסיעה היא קבלת טיפול רפואי? (אין צורך לסמן "כן" במידה ומדובר בטיפולי שיניים, השתלת שיער, טיפולים קוסמטיים וכל עוד לא מדובר בהליך הכולל הרדמה מלאה) 
כן
לא
 האם בחצי השנה האחרונה לקחת תרופות באופן קבוע או עברת טיפול אחר, או שהמליצו לך לקחת תרופות או לעבור טיפול אחר? (אין צורך לסמן "כן" במידה ומדובר בטיפול הורמונלי לטיפול בגיל המעבר, ויטמינים או תוספי מזון, אלרגיה, גלולות למניעת הריון, כולסטרול, תת פעילות בלוטת המגן, קשב וריכוז, לחץ דם, בעיות שינה, צרבות, ערמונית מוגדלת, מיגרנות.) 
כן
לא
 האם בחצי השנה האחרונה עברת או הומלץ לך על אשפוז (לרבות אשפוז יום) או ניתוח הקשור לאחד או יותר מהבאים: מחלת נפש, ראש, לב (לרבות צנתור), כיס המרה ודרכי המרה, כליות ודרכי השתן, דרכי העיכול, ריאות, עמוד שדרה 
כן
לא
 האם הופנית במהלך חצי השנה האחרונה לבדיקות שטרם בוצעו, או שתוצאותיהן לא היו תקינות או כללו ממצא רפואי חריג? פרוט הבדיקות: MRI (ראש או עמוד שדרה), CT (ראש או עמוד שדרה), אקו לב, דופלר עורקי צוואר, בדיקת מאמץ, הולטר לב 
כן
לא
 שאלה לנקבה בלבד - האם את בהריון? 
כן
לא
 האם הנך נמצא בטיפול או הומלץ לך על אחד או יותר מהטיפולים הבאים: טיפול בדיאליזה, טיפול בעירוי דם, טיפול במרפאת כאב, טיפול אונקולוגי למעט טיפול משמר, טיפול ביולוגי/נוגד דחייה? 
כן
לא
 האם אובחנת באחד או יותר מהמצבים הרפואיים הבאים: מחלה במערכת העצבים (כדוגמת טרשת נפוצה), קרוהן עם התקפים בשנה האחרונה, מחלת כבד כרונית, מחלה ניוונית כדוגמת ALS, סיסטיק פיברוזיס, COPD, אירוע מוחי בשנה האחרונה, אי ספיקת לב, מחלת כליות כרונית? 
כן
לא
 האם מתוכנן בנסיעה פעילות 'ספורט חורף'? (כיסוי למגוון סוגי הגלישה האפשריים ממגלשיים וסנובורד ועד אופנועי שלג במקום שמיועד לכך על פי הנהלים המקובלים בו) 
כן
לא
 האם מתוכנן בנסיעה 'ספורט אתגרי'? (ענפי ספורט שדורשים רמות גבוהות של קושי ומאמץ גופני) 
כן
לא
 האם להוסיף לביטוח  כיסוי בעבור פיצוי כספי במקרה של תאונה (ביטוח תאונות אישיות לתקופת הנסיעה)? *
כן
לא